Aufnahme ÄrztInnen | Dt. Gesellschaft für ME/CFS e.V.

Zur Person

Anrede^*

Titel

Vorname^*

Nachname^*

Straße und Hausnr.^*

PLZ^*

Ort^*

Land (wenn nicht Deutschland)

E-Mail-Adresse^*

Ärztliche Mitglieder

Approbationsurkunde hochladen^*

Bitte geben Sie den Namen von zwei Personen an, die Ihre Aufnahme empfehlen. Bitte weisen Sie die beiden Personen darauf hin, dass diese die Empfehlung selbst auch an info@dg.mecfs.de mitteilen.

Name der empfehlenden Person 1^*

Name der empfehlenden Person 2^*

Ich bin damit einverstanden, wenn die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS meinen Namen öffentlich auf ihrer Seite www.mecfs.de in einer Liste ärztlicher Mitglieder bekannt gibt.

Die Erklärung ist jederzeit widerruflich.

Einverstanden mit der Veröffentlichung meines Namens

Mitgliedsbeitrag und Einzugsermächtigung

Jahresbeitrag^*

Es darf bis zu 1 Element ausgewählt werden.

Ermäßigter Beitrag: 25 €, Normalbeitrag: 45 €, Förderbeitrag: 65 €.

Ärztlichen Mitgliedern empfehlen wir, den Förderbeitrag auszuwählen.

Bei Eintritt nach dem 30. Juni fällt für das Eintrittsjahr ein halber Jahresbeitrag an, ansonsten ein ganzer. Der Beitrag im Eintrittsjahr wird mit Eintritt fällig.

Kontoinhaber: Wie oben

(Wenn wir die Beiträge von einem anderen Konto einziehen sollen, verwenden Sie bitte das hier verlinkte PDF-Formular, da wir die Zustimmung des Kontoinhabers benötigen. Bitte fügen Sie dem PDF-Formular Ihre Approbationsurkunde und die Namen der beiden Personen, die Ihre Aufnahme empfehlen, bei.)

IBAN^*

Ich ermächtige den Verein, fällige Zahlungen mittels Lastschrift vom angegebenen Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die Lastschriften einzulösen.

Die Ermächtigung ist jederzeit widerruflich.

Zustimmung ^*

Ich bin damit einverstanden, dass die hier erhobenen Daten von der Deutschen Gesellschaft für ME/CFS e.V. zur Durchführung der Mitgliedschaft verarbeitet werden.

Weitere Informationen erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Bevor du deinen Mitgliedschaftsantrag absenden kannst, musst du deine E-Mail () bestätigen:

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