[Nur, wenn Lastschrift gewählt wurde] Ich erteile hiermit der SRT eine Einzugsermächtigung, den Förderbeitrag jährlich von meinem Konto abzubuchen, zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von SRT auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Außerdem stimme ich zu, dass meine Kontodaten zum Zwecke der Einziehung des Förderbeitrag an die Sparkasse Trier, Theodor-Heuss-Allee 1, 54292 Trier übermittelt werden dürfen.

 Ich stimme den Datenschutzhinweisen (Anzeigen) zur Fördermitgliedschaft zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Erklärung jederzeit per E-Mail an info@srtrier.de widerrufen kann.*  

 Ich beantrage unter Anerkennung der Satzung die Fördermitgliedschaft.*