ordentliche Mitgliedschaft | Deutsche Arbeitsgemeinschaft ambulant tätiger Ärztinnen und Ärzte für Infektionskrankheiten und HIV-Medizin e. V.

Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die ordentliche Mitgliedschaft mit einem Jahresbeitrag in Höhe von 250,00 € in der Deutschen Arbeitsgemeinschaft ambulant tätiger Ärztinnen und Ärzte für Infektionskrankheiten und HIV-Medizin e.V.

Für mich Bürgen folgende zwei dagnä-Mitglieder

Ich bin niedergelassen oder angestellt in einer Praxis oder Klinikärzt:in per Ermächtigung^*

Fachrichtung (Textfeld)^*

Zusatzqualifikation/Weiterbildung (Mehrzeiliges Textfeld)

Titel (Textfeld)

Vorname (Textfeld)^*

Nachname (Textfeld)^*

E-Mail-Adresse^*

Telefon (priv.) (Textfeld)

Telefon (mobil) (Textfeld)

Straße (Textfeld)^*

Stadt (Textfeld)^*

PLZ (Textfeld)^*

Bundesland (Textfeld)^*

Rechnung an Firma schreiben (Checkbox)

Firma (Textfeld)

Telefon (gesch.) (Textfeld)^*

Straße (gesch.) (Textfeld)

Stadt (gesch.) (Textfeld)

PLZ (gesch.) (Textfeld)

Bundesland (gesch.) (Textfeld)

E-Mail für Rechnungen (geschäftlich) in Rechnungen verwenden (Checkbox)

Zahlweise (Auswahlfeld)^*

IBAN (IBAN)

BIC (BIC)

Einverständniserklärung ^*

Bevor du deinen Mitgliedschaftsantrag absenden kannst, musst du deine E-Mail () bestätigen:

Der Mitgliedschaftsantrag wird im Auftrag vom Verein / Verband "Deutsche Arbeitsgemeinschaft ambulant tätiger Ärztinnen und Ärzte für Infektionskrankheiten und HIV-Medizin e. V. " (Nürnberger Str. 16, 10789 Berlin) über die easyVerein Software verarbeitet. Mit dem Absenden stimmen Sie der Verarbeitung im Rahmen der strengen easyVerein Datenschutzstandards zu.

Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft

Die E-Mail wurde verifiziert