Aufnahmeantrag für die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin

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Privatanschrift









Dienstanschrift













Berufsspezifische Angaben



Bei Auswahl "Studentin/Student" oder "Assistentin/Assistent in Weiterbildung" laden Sie bitte im folgenden Feld den entsprechenden Nachweis hoch. Eine Vorlage für den Weiterbildungsnachweis finden Sie hier: Weiterbildungsnachweis







Zahlweise

Bitte ordnen Sie sich im folgenden Feld einer Berufsgruppe zu und wählen Ihren zugehörigen Jahresbeitrag.

Als Weiterbildungsassistent:in erhalten Sie im ersten Beitragsjahr eine Gutschrift von 46€, sodass sich Ihr Beitrag auf 99€ reduziert. Dazu ist es erforderlich, dass Sie oben den entsprechenden Nachweis erbringen. 


Es dürfen bis zu 2 Elemente ausgewählt werden.


Wenn Sie die Zahlweise "Lastschrift" nutzen möchten, geben Sie bitte Ihre Kontodaten an und erteilen unten Ihre Zustimmung zum Lastschrifteinzug.











Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e.V. (DGIIN), den Mitgliedsbeitrag von meinem oben genannten Bankkonto durch Lastschrift einzuziehen. Ich kann diese Einzugsermächtigung jederzeit widerrufen.

Die Einziehung des Mitgliedsbeitrages erfolgt jährlich wiederkehrend.

Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGIIN auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des Lastschriftbetrages vom Kontoinhaber verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE0210000000475815
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

Bevor du deinen Mitgliedschaftsantrag absenden kannst, musst du deine E-Mail () bestätigen:

Das Formular wird im Auftrag vom Verein / Verband "Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensiv- und Notfallmedizin e.V." (Olivaer Platz 16, 10707 Berlin) über die easyVerein Software verarbeitet. Mit dem Absenden stimmen Sie der Verarbeitung im Rahmen der strengen easyVerein Datenschutzstandards zu.