Aufnahmeantrag für Therapeut:innen, Praxen und Facheinrichtungen

Ich beantrage hiermit die Aufnahme in den Verein: Mutismus Selbsthilfe Deutschland e.V.


Bei der Mitgliedschaft für therapeutische Einrichtungen gehören alle fachlichen Mitarbeiter:innen Ihrer Praxis dazu.






Hinweis: Bitte geben Sie Ihre Daten so an, dass sie ins Therapeuten-Verzeichnis auf unserer Website und Zeitschrift übernommen werden können.




















































Kontodaten







Bitte füllen Sie das SEPA-Lastschriftmandat komplett aus, damit wir den Mitgliedsbeitrag jährlich einziehen können. Anträge ohne SEPA-Lastschriftmandat können nicht bearteitet werden.

Das Formular können Sie hier downloaden.





Änderungen der Kontodaten

Sollten sich Ihre Kontodaten während der Mitgliedschaft ändern, füllen Sie bitte das SEPA-Lastschriftmandat mit Ihren neuen Daten aus und senden es an: buchhaltung@mutismus.de


Zustimmung


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Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten vom "Mutismus Selbsthilfe Deutschland e.V." zum Zweck der Vertragserfüllung im Rahmen der Mitgliedschaft hinterlegt, verarbeitet und genutzt werden.

Ich erkläre meine Einwilligung zur Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung auf der Website von mutismus.de und bin mit der Nutzung meiner Daten auf der Vereinswebsite und Zeitschrift einverstanden.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen personenbezogenen Daten unter Beachtung der EU-Datenschutzgrundverordnung, erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Ich wurde über meine Rechte als Betroffener unterrichtet.

Die Einverständniserklärung erfolgt auf freiwilliger Basis. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass ich die Einverständniserklärung jederzeit durch schriftliche Mitteilung für die Zukunft widerrufen kann.

Bevor du das Formular absenden kannst, musst du deine E-Mail-Adresse bestätigen:

Das Formular wird im Auftrag vom Verein / Verband "Mutismus Selbsthilfe Deutschland e.V." (Neue Str. 59, 18556 Altenkirchen) über die easyVerein Software verarbeitet. Mit dem Absenden stimmen Sie der Verarbeitung im Rahmen der strengen easyVerein Datenschutzstandards zu.